Vertebroplasti ve Kifoplasti: Omurga Kırığında Çimento Tedavisi Kimlere Uygun?

Altmış beş yaşından sonra ortaya çıkan ve günlerce geçmeyen keskin bir sırt ya da bel ağrısı, çoğu zaman “yaşlılık ağrısı” sanılarak geçiştirilir. Oysa bu tablonun arkasında sıklıkla osteoporoza bağlı bir omurga çökme kırığı vardır. Ağrı dinmediğinde hastaların en sık duyduğu tedavi adı ise vertebroplasti ve onun balonlu akrabası kifoplastidir: omurga gövdesine ince bir iğneyle kemik çimentosu verilerek çökmüş omurun desteklenmesi.

Bu iki işlem yaygın biçimde uygulanıyor; ancak hangi hastada gerçekten fayda sağladığı, literatürde en çok tartışılan omurga konularından biri. Bu yazıda çökme kırığının nasıl tanındığını, işlemlerin nasıl yapıldığını, kimlere uygun olduğunu ve plasebo kontrollü çalışmaların ne gösterdiğini — olumlu ve olumsuz sonuçlarıyla — özetliyorum. 16 Ekim Dünya Omurga Günü ile 20 Ekim Dünya Osteoporoz Günü’nün aynı aya denk gelmesi, bu konuyu konuşmak için iyi bir vesile.

Omurga Çökme Kırığı Nedir, Neden Olur?

Omurga çökme (kompresyon) kırığı, omur gövdesinin yüksekliğini kısmen yitirerek öne doğru basıklaşmasıdır. Sağlıklı kemikte bunun için ciddi travma gerekir; osteoporozla zayıflamış bir omurda ise öne eğilmek, ağır poşet kaldırmak, hapşırmak ya da sertçe oturmak yeterli olabilir. Kırık çoğunlukla torakolomber geçiş bölgesinde görülür.

Osteoporoz dışındaki nedenler atlanmamalıdır: yüksek enerjili travmalar, uzun süreli kortizon kullanımı ve omurgaya yerleşen tümörler de omur çökmesine yol açabilir. Bu nedenle her çökme kırığı otomatik olarak “osteoporoz” diye yorumlanmaz; omurga tümörleri ve travma tedavisi açısından ayrıntılı değerlendirme gerekir. Osteoporozun kendisi ve kırıkların önlenmesi için yaşlılarda omurga sağlığı ve osteoporoz ile yaşlılarda omurga kırıkları yazılarıma göz atmanızı öneririm.

Hangi Ağrı Omurga Kırığını Düşündürür?

Çökme kırığının ağrısı belirli bir noktada yoğunlaşır ve hareketle belirgin biçimde artar. AAOS kaynaklarında da vurgulandığı gibi ağrı ayağa kalkarken, dönerken, öksürürken ve hapşırırken şiddetlenir, sırtüstü yatınca hafifler. Ayırt edici işaretler:

• Belirli bir omur seviyesine parmakla bastırıldığında ortaya çıkan keskin hassasiyet
• Yatakta rahatlayan, ayağa kalkınca yeniden alevlenen “mekanik” ağrı
• Zamanla boy kısalması ve sırtta öne doğru artan kamburlaşma
• Derin nefes almada zorlanma, erken doyma hissi (ileri kamburlukta)

Ağrının bacağa yayılması, uyuşma, güç kaybı ya da idrar-gaita kontrolünde bozulma varsa tablo basit bir çökme kırığının ötesine geçmiş olabilir ve vakit kaybetmeden değerlendirme gerekir. Ağrının kaynağını ayırt etmek kolay değildir; bel ağrınızın nedeni fıtık mı, kas spazmı mı yazısı bu ayrımı ele alıyor. Yürürken bacaklara vuran ve durunca geçen ağrılarda ise vitrin hastalığı akla gelmelidir.

Teşhis: Röntgen Yetmediğinde MR

İlk basamak ayakta çekilen yan omurga röntgenidir; omur yüksekliğindeki kayıp burada görülür. Ancak röntgen tek başına kırığın yeni mi yoksa eski mi olduğunu söyleyemez. Bu ayrım tedavi kararının merkezinde olduğu için MR gerekir: taze kırıkta omur gövdesinde ödem sinyali görülür. MR çekilemeyen hastalarda kemik sintigrafisi alternatiftir. Ayrıca kemik yoğunluğu ölçümü (DEXA) ve kan tetkikleri istenir.

Vertebroplasti Nedir, Nasıl Yapılır?

Vertebroplasti, görüntüleme eşliğinde çökmüş omur gövdesine ciltten geçirilen ince bir kanül aracılığıyla akışkan kıvamda kemik çimentosu (polimetilmetakrilat) enjekte edilmesidir. Amaç kırık hatlarını içeriden stabilize ederek ağrıya yol açan mikro hareketi durdurmaktır. İşlemin ana hatları şöyledir:

1. Hasta yüzüstü yatırılır; işlem genellikle lokal anestezi ve sedasyonla, bazı durumlarda genel anestezi altında yapılır.
2. Skopi (hareketli röntgen) eşliğinde omurun arka kemik çıkıntısından gövdeye doğru kanül yerleştirilir.
3. Çimento, kaçak olup olmadığı ekranda sürekli izlenerek yavaşça verilir.
4. Çimento sertleştikten sonra kanül çekilir; dikiş gerekmez, tek bir yapışkan bant yeterlidir.

Tek seviye için işlem süresi genellikle 30-45 dakikadır. Çimento dakikalar içinde sertleştiği için hastalar çoğunlukla aynı gün ayağa kaldırılır. Kritik nokta şudur: vertebroplasti çökmüş omuru eski yüksekliğine döndürmeyi hedeflemez, mevcut şekli sabitler.

Kifoplasti Nedir, Vertebroplastiden Farkı Nedir?

Kifoplasti (balon kifoplasti) aynı yoldan ilerler, ancak çimento verilmeden önce omur gövdesine şişirilebilir bir balon yerleştirilir. Balon şişirilerek çökmüş kemik yüksekliği bir ölçüde geri kazandırılmaya ve çimento için düşük basınçlı bir boşluk oluşturulmaya çalışılır; balon indirildikten sonra bu boşluğa daha koyu kıvamlı çimento doldurulur. Teorik avantajı, kaçak olasılığının azalması ve omur yüksekliği ile öne eğrilikte kısmi düzelme sağlanmasıdır.

Pratikte seçim kırığın yaşına, çökme miktarına, omur arka duvarının sağlamlığına ve cerrahın deneyimine göre yapılır. Aşağıdaki tablo üç seçeneği karşılaştırıyor:

Vertebroplasti Kimlere Uygun, Kimlere Uygun Değil?

En önemli mesaj şu: osteoporotik çökme kırıklarının büyük bölümü işlem gerektirmez. AAOS, bu hastaların çoğunun cerrahi olmaksızın yaklaşık 3 ay içinde iyileştiğini belirtir. İlk yaklaşım kısa süreli dinlenme, basamaklı ağrı tedavisi, gerektiğinde korse ve kademeli hareketlenmedir; cerrahi dışı yolla cerrahi arasındaki dengeyi omurga sorunlarında fizik tedavi mi, cerrahi mi yazısında tartıştım.

Çimento işlemi, bu yaklaşımın yetersiz kaldığı seçili hastalar için düşünülür. Uygunluğu artıran durumlar:

• Yeni (iyileşmemiş) bir kırık ve MR’da taze ödem bulgusu
• Optimal ağrı tedavisine rağmen süren, günlük yaşamı ve yürümeyi engelleyen şiddetli ağrı
• Muayene ve görüntülemenin aynı seviyeyi işaret etmesi, yani ağrının kaynağının kırık olduğunun doğrulanması
• Hareketsizliğin ciddi risk oluşturduğu yaşlı hasta (zatürre, pıhtı, kas kaybı, bası yarası)

Uygun olmayan ya da dikkat gerektiren durumlar: eski ve kaynamış kırıklar, ağrısı olmayan rastlantısal çökme kırıkları, işlem bölgesinde aktif enfeksiyon, düzeltilemeyen kanama bozukluğu, çimentoya alerji, omur arka duvarının belirgin biçimde kırılıp kanala doğru kemik parçası itmesi ve sinir basısına bağlı güç kaybı. Son iki durumda çimento yeterli değildir; açık dekompresyon ve stabilizasyon gerekebilir.

Vertebroplasti Gerçekten İşe Yarıyor mu? Kanıtlar Ne Diyor?

Bu başlık dürüst bir yanıt gerektiriyor, çünkü literatür tek yönlü değil.

Plasebo Kontrollü Çalışmalar: Fark Gösterilemedi

2009’da New England Journal of Medicine‘de yayımlanan iki bağımsız çalışma, vertebroplastiyi sahte (plasebo) işlemle karşılaştırdı ve ağrı ile engellilik puanlarında anlamlı fark bulamadı (Kallmes ve ark., INVEST, NEJM 2009;361:569-579, doi:10.1056/NEJMoa0900563; Buchbinder ve ark., NEJM 2009;361:557-568, doi:10.1056/NEJMoa0900429). 180 hastalık VERTOS IV çalışması da 12 ay boyunca sahte işleme karşı anlamlı bir üstünlük gösteremedi (Firanescu ve ark., BMJ 2018;361:k1551, doi:10.1136/bmj.k1551).

Bu çalışmaları bir araya getiren Cochrane derlemesi, plasebo karşılaştırmalı beş çalışmadaki 541 hastada ağrıda 0-10 ölçeğinde yalnızca 0,7 puanlık, engellilikte 0-23 ölçeğinde 1,5 puanlık fark saptadı; bu farklar klinik anlamlılık eşiğinin altındaydı. Derleme, orta-yüksek kanıt düzeyiyle vertebroplastinin sahte işleme kıyasla ağrı, engellilik, yaşam kalitesi ve tedavi başarısı açısından önemli bir yarar sağlamadığı sonucuna vardı (Buchbinder ve ark., Cochrane Database Syst Rev 2018;11:CD006349, doi:10.1002/14651858.CD006349.pub3).

Erken ve Şiddetli Ağrıda Tablo Değişiyor

Buna karşılık, hasta seçimini daraltan çalışmalar farklı sonuç verdi. Avustralya’da yürütülen VAPOUR çalışması yalnızca 6 haftadan yeni kırığı ve 10 üzerinden en az 7 şiddetinde ağrısı olan hastaları aldı. 14. günde ağrı puanı 4’ün altına inen hasta oranı vertebroplasti grubunda %44, sahte işlem grubunda %21 bulundu (Clark ve ark., Lancet 2016;388:1408-1416, doi:10.1016/S0140-6736(16)31341-1). Standart konservatif tedaviyle karşılaştırılan VERTOS II çalışmasında da ilk ayda ağrı puanında vertebroplasti lehine belirgin fark görülmüştü (Klazen ve ark., Lancet 2010;376:1085-1092, doi:10.1016/S0140-6736(10)60954-3).

Kifoplasti tarafında 300 hastalık FREE çalışması, cerrahi dışı bakımla karşılaştırıldığında ilk ayda yaşam kalitesi ölçütlerinde kifoplasti lehine daha büyük düzelme bildirdi (Wardlaw ve ark., Lancet 2009;373:1016-1024, doi:10.1016/S0140-6736(09)60010-6). Ancak bu çalışmada da sahte işlem grubu bulunmadığı akılda tutulmalıdır.

Kılavuzlar Ne Diyor?

İngiltere’nin ulusal değerlendirme kurumu NICE, 2013’te yayımladığı TA279 kararında vertebroplasti ve stentsiz balon kifoplastiyi yalnızca iki koşulun birlikte bulunduğu hastalarda seçenek olarak önermektedir: “optimal ağrı tedavisine rağmen yeni ve iyileşmemiş bir omurga kırığı sonrası süren şiddetli ağrı” ve “ağrının kırık seviyesinde olduğunun muayene ve görüntülemeyle doğrulanmış olması” (NICE TA279). AAOS’un hasta kaynakları da bu işlemleri konservatif tedaviye yanıt vermeyen şiddetli ağrı için saklamaktadır (AAOS OrthoInfo).

Özetle: bu işlemler her çökme kırığı için uygun değildir, ancak doğru hastada — yeni kırık, şiddetli ve dirençli ağrı, doğrulanmış seviye — anlamlı bir seçenektir.

Vertebroplasti ve Kifoplastinin Riskleri

Her iki işlem de minimal invazivdir, ancak risksiz değildir. Bilinen istenmeyen durumlar şunlardır:

• Çimento kaçağı: En sık görülen teknik sorundur. Çoğu kaçak belirti vermez; nadiren disk aralığına, omurilik kanalına ya da damar yapılarına ulaşıp sinir basısına veya akciğer embolisine yol açabilir. Kifoplastide kaçak oranı daha düşük bildirilir.
• Komşu seviyede yeni kırık: Çimentoyla sertleşen omurun komşusuna binen yükün değişmesi tartışmalıdır. Her durumda osteoporozlu hastada yeni kırık riski zaten yüksektir: AAOS, omurga kırığı geçirenlerin %30’undan fazlasının 1 yıl içinde yeni kırık yaşadığını bildirir.
• Enfeksiyon ve kanama: Nadirdir; steril teknik ve uygun hasta seçimiyle azaltılır.
• İşlemin ağrıyı geçirmemesi: Ağrının kaynağı kırık değilse (faset eklem kaynaklı ağrı, kaynamış eski kırık) çimento beklenen rahatlamayı sağlamaz.

Cochrane derlemesi ciddi istenmeyen olay sayısının kesin yargıya varmak için yeterli olmadığını, bu nedenle hastaların yarar belirsizliğiyle birlikte olası zararlar hakkında da bilgilendirilmesi gerektiğini vurgular.

İşlem Sonrası İyileşme ve Osteoporoz Tedavisinin Önemi

İşlemden sonra hastalar genellikle birkaç saat içinde ayağa kaldırılır. İlk 2 hafta ağır kaldırmaktan ve öne eğilerek yük almaktan kaçınılır; ardından yürüyüş süresi kademeli artırılır. Denge, kalça-sırt kuvveti ve duruş çalışmalarını içeren bir fizyoterapi programı düşme riskini azalttığı için değerlidir — omurga cerrahisi sonrası fizik tedavi ve omurga ameliyatı sonrası ilk 1 ay yazıları bu dönem için pratik bir çerçeve sunuyor.

Asıl belirleyici kısım ise burada başlar: çimento kırığı destekler, osteoporozu tedavi etmez. Kemik koruyucu ilaç tedavisinin düzenlenmesi, D vitamini ve kalsiyum eksikliğinin giderilmesi, sigaranın bırakılması ve evde düşme risklerinin azaltılması olmadan yeni kırıklar gelmeye devam eder. Bu nedenle çökme kırığı saptanan her hasta osteoporoz açısından da değerlendirilmelidir.

Çökme kırıkları iyileşirken omur kısmen basık kaldığı için zamanla sırtta öne eğrilik artabilir; bu tablo için kifoz tedavisi sayfasına ve kifoz (kamburluk) nedir yazısına bakabilirsiniz. Bel bölgesindeki kayma ve daralma tabloları içinse bel kayması (spondilolistezis) yazısı ve bel fıtığı tedavisi sayfası yol göstericidir. Ameliyatsız yöntemler için nükleoplasti sayfası farklı bir minimal invaziv yaklaşımı anlatıyor.

Vertebroplasti Hakkında Sık Sorulan Sorular

Vertebroplasti ağrılı bir işlem mi?

İşlem lokal anestezi ve sedasyonla yapıldığında hasta genellikle yalnızca iğne giriş yerinde basınç hissi duyar. İşlem sonrası giriş bölgesinde birkaç gün süren hafif hassasiyet olabilir; bu, basit ağrı kesicilerle kontrol edilir.

Çimento vücutta kalıcı olarak kalır mı, zararı olur mu?

Kemik çimentosu kalıcıdır ve vücutta erimez. Doğru yerleştirildiğinde uzun yıllar sorun çıkarmadan kalır. Önemli olan çimentonun omur gövdesi dışına kaçmamasıdır; bu nedenle işlem sürekli görüntüleme eşliğinde yapılır.

Her omurga kırığında vertebroplasti gerekir mi?

Hayır. Osteoporotik çökme kırıklarının büyük bölümü ilaç, kısa istirahat, gerektiğinde korse ve kademeli hareketlenmeyle yaklaşık 3 ay içinde iyileşir. Çimento işlemi, bu yaklaşıma rağmen şiddetli ağrısı süren seçili hastalar için düşünülür.

Vertebroplasti ile kifoplasti arasında hangisi daha iyi?

İkisinin birbirine kesin üstünlüğünü gösteren güçlü bir kanıt yoktur. Kifoplastide çimento kaçağı daha az bildirilir ve omur yüksekliğinde kısmi düzelme sağlanabilir; vertebroplasti ise daha kısa sürer ve lokal anesteziyle yapılabilir.

İşlemden sonra ne zaman yürüyebilirim?

Çoğu hasta işlemden birkaç saat sonra ayağa kaldırılır ve aynı gün ya da ertesi gün taburcu edilir. İlk 2 hafta ağır kaldırma ve öne eğilerek yük alma önerilmez; yürüyüş süresi kademeli olarak artırılır.

Çökme kırığı geçirdim, yeni kırık riskimi nasıl azaltırım?

Kemik koruyucu ilaç tedavisinin bir hekim tarafından düzenlenmesi, D vitamini ve kalsiyum düzeyinin yeterli tutulması, düzenli yürüyüş ve denge egzersizleri, sigaranın bırakılması ve evdeki düşme risklerinin (kaygan halı, yetersiz aydınlatma) giderilmesi en etkili adımlardır.

Sonuç

Osteoporoza bağlı omurga çökme kırığı, yaşlılıkta kaçınılmaz bir ağrı değil, tanınabilir ve yönetilebilir bir durumdur. Kırıkların çoğu cerrahi olmadan iyileşir; vertebroplasti ve kifoplasti ise yeni kırığı olan, ağrısı optimal tedaviye rağmen geçmeyen ve ağrı kaynağı görüntülemeyle doğrulanmış hastalarda değerli seçeneklerdir. Literatür bu işlemlerin ayrım gözetmeden herkese uygulanmasını desteklemiyor; doğru hastada ise hareketsizliğin getireceği ciddi sorunları önleyebiliyor. Her durumda tedavinin kalıcı kısmı osteoporozun kendisine yönelmekten geçiyor.

Sırt ya da belinizde günlerce geçmeyen keskin bir ağrı varsa, boyunuzun kısaldığını ya da sırtınızın öne eğrildiğini fark ettiyseniz değerlendirme için iletişim sayfamdan randevu talebi oluşturabilirsiniz. Kadıköy Fenerbahçe’deki muayenehanem ve çalışma yaklaşımım hakkında bilgi için hakkımda sayfasına bakabilirsiniz.

Prof. Dr. Mehmet Çetinkaya, Ortopedi ve Travmatoloji Uzmanı, Omurga Cerrahı. Bu yazı bilgilendirme amaçlıdır; tanı ve tedavi için hekim muayenesi gereklidir.